Author: Ustowska, Marta
Last saved by: Łukasz Kobos
Document comments: ZNAKI:6974

Załącznik nr 2
do Zarządzenia Nr 33/2024 
Wójta Gminy Solec - Zdrój 
z dnia 26 marca 2024 r. 

Oferta realizacji zadania publicznego*/
oferta wspólna realizacji zadania publicznego*,
o której mowa w art. 14 ust. 1*/2* ustawy z 24.04.2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
(Dz. U. z 2022 r. poz. 1327)
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać "nie dotyczy" lub przekreślić pole.
Zaznaczenie "*", np., "Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*", oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: "Oferta realizacji zadania publicznego*~~/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*~~".

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,
do którego jest adresowana oferta

2. Rodzaj zadania publicznego |

Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert. Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z 24.04.2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert.

II. Dane oferenta(-tów)

1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) |

III. Opis zadania

1. Tytuł zadania publicznego |

2. Termin realizacji zadania publicznego

Data rozpoczęcia

Data
zakończenia

3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)

4. Plan i harmonogram działań na rok ....................
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)

Lp. | Nazwa działania | Opis | Grupa docelowa | Planowany termin realizacji | Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy

Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z 24.04.2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego
(należy opisać:
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne "produkty" lub "usługi" zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty?
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania?
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? - trwałość rezultatów zadania)

6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego)

Nazwa rezultatu

Planowany poziom
osiągnięcia rezultatów
(wartość docelowa)

Sposób monitorowania rezultatów/
źródło informacji o osiągnięciu
wskaźnika

Organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert może odstąpić od wymogu składania dodatkowych informacji dotyczących rezultatów w realizacji zadania publicznego, jeżeli rodzaj zadania uniemożliwia ich określenie.

IV. Charakterystyka oferenta

1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania

V. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania
(w sekcji V.A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V.B)

Lp.

Rodzaj kosztu

Rodzaj
miary

Koszt
jednostkowy
[PLN]

Liczba jednostek

Wartość [PLN]

| | | | | Razem | Rok 1 | Rok 2 | Rok 3
I. | Koszty realizacji działań
I.1. | Działanie 1 | | | | | | |
I.1.1. | Koszt 1 | | | | | | |
I.1.2. | Koszt 2 | | | | | | |
.................... | .................... | | | | | | |
I.2. | Działanie 2 | | | | | | |
I.2.1. | Koszt 1 | | | | | | |
I.2.2. | Koszt 2 | | | | | | |
.................... | .................... | | | | | | |

Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.

I.3. | Działanie 3 | | | | | | |
I.3.1. | Koszt 1 | | | | | | |
I.3.2. | Koszt 2 | | | | | | |
.................... | .................... | | | | | | |
Suma kosztów realizacji zadania | | | |
II. | Koszty administracyjne
II.1. | Koszt 1 | | | | | | |
II.2. | Koszt 2 | | | | | | |
.................... | .................... | | | | | | |
Suma kosztów administracyjnych | | | |
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania
V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania
Lp. | Źródło finansowania kosztów realizacji zadania | Wartość [PLN] | Udział [%]
1. | Suma wszystkich kosztów realizacji zadania | | 100
2. | Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty | |
3. | Wkład własny) | |
3.1. | Wkład własny finansowy | |
3.2. | Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy) | |
4. | Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania | |

Suma pól 3.1 i 3.2.

V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów
Lp. | Źródło finansowania kosztów realizacji zadania | Wartość [PLN]
| Razem | Rok 1 | Rok 2 | Rok 3
1. | Oferent 1 | | | |
2. | Oferent 2 | | | |
3. | Oferent 3 | | | |
| .................... | | | |
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania | | | |
VI. Inne informacje

1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego.
2.	Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej - w przypadku oferty wspólnej.
3.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.

Sekcję V.C należy uzupełnić w przypadku oferty wspólnej.

Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.

VII. Oświadczenia
Oświadczam(-my), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów);
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;
3)	oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)*/zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4)	oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)*/zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.
.......................................
                 data
	 ……………………………………………………………..
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów)