WNIOSEK O ZAKUP PREFERENCYJNY PALIWA STAŁEGO
( w terminie do 31.12.2022)
UWAGA !!!
Informacje przedstawione we wniosku o zakup preferencyjny paliwa stałego, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikających z art. 233 §6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

Skrócona instrukcja wypełnienia wniosku:
1)	
X

V

Należy wypełnić WIELKIMI LITERAMI;
2)	Pola wyboru należy zaznaczyć 	lub 	
3)	W terminie do 31.12.2022 można złożyć tylko jeden wniosek na zakup maksymalnie 1,5 tony paliwa stałego	
1.	Organ, do którego składany jest wniosek o zakup preferencyjny paliwa stałego do gospodarstwa domowego:
WÓJT GMINY SOLEC-ZDRÓJ
UL. 1 MAJA 10, 28-131 Solec-Zdrój 
2.	Dane dotyczące wnioskodawcy :
Imię		………………………………………………………………………………………………….
Nazwisko	………………………………………………………………………………………………….
3.	Adres pod którym jest prowadzone gospodarstwo domowe, na rzecz którego dokonywany jest zakup preferencyjny 
01. Gmina(kod pocztowy) ……………………………………………………………………………………
02. Miejscowość 	……………………………………………………………………………………….
03. ulica ………………………………………………… 04. Nr domu ……………………………….
05. nr lokalu …………………………………………   0.6 nr telefonu ……………………………
07. adres e-mail: …………………………………………………………………………………………..

4.	Określenie asortymentu i ilości paliwa stałego, o zakup którego występuje wniskodawca:
	orzech  ………………..……………………………. ton1) 
	groszek/ekogroszek …………………………..  ton1) 

1) Należy wybrać właściwe. Maksymalna ilość paliwa do zakupu po preferencyjnej cenie to 1,5 tony!

5.	INFORMACJA CZY WNIOSKODAWCA DOKONAŁ JUŻ ZAKUPU PALIWA STAŁEGO NA SEZON GRZEWCZY PRZYPADAJĄCY NA LATA 2022 – 2023 , PO CENIE NIŻSZEJ NIŻ 2000ZŁ. BRUTTO ZA TONĘ
	Oświadczam, że ja ani żaden członek mojego gospodarstwa domowego, na rzecz 	którego jest dokonywany zakup preferencyjny paliwa stałego, nie nabyliśmy paliwa stałego na sezon grzewczy przypadający na lata 2022 – 2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę. 2) 

	Oświadczam, że ja lub członkowie mojego gospodarstwa domowego, na rzecz 	którego jest dokonywany zakup preferencyjny , nabyliśmy paliwo stałe na sezon grzewczy przypadający na lata 2022 – 2023 po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę w ilości ………………………………….. (ilość podajemy w tonach).2) 

2)  należy wybrać właściwe

OŚWIADCZENIE
Wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

...................................		………………………		…………………………….
	Miejscowość)				(data)			           (podpis wnioskodawcy)

Do wniosku załączam :
1.	…………………………………………………………………………………………………………….
2.	……………………………………………………………………………………………………………

KLAUZULA INFORMACYJNA
Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż: 
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Solec – Zdrój (28-131 Solec Zdrój, 
ul. 1 Maja 10, tel.: 41 377-60-41)
2.	W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: iod.rodo.ochrona@gmail.com
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze.
4.	Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych. 
5.	Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia. 
6.	Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora. 
7.	Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
- dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych.
- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się
z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Ochrony Danych Osobowych, 
ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych. 

	
	
Gmina Solec-Zdrój
Solec-Zdrój, 28-131 Solec-Zdrój
tel. 041 377 60 46 fax. 041 377 60 22
www.solec-zdroj.pl